Aanvraagformulier PCR SARS-CoV-2: INTERNATIONALE REIS

form.antibot { display: none !important; } You must have JavaScript enabled to use this form.

Corona Test Prescription code (CTPC)

Deze CTPC is verplicht in het kader van internationale reizen binnen de Europese Unie (EU Digitaal Covid Certificaat) én terugbetaling door de mutualiteit indien de burger voldoet aan de door het RIZIV vooropgestelde voorwaarden. Voor terugbetaalde testen mag deze CTPC NIET ouder zijn dan 10 dagen op datum van COVID-19 PCR-afname en dient voor staalname aangevraagd te worden.

Gegevens van de burger

Geboortedatum *

Geslacht *

Voornaam *

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Rijksregisternummer burger

Keuze van de taal van het resultatenrapport *

ENG

E-mailadres burger *

GSM nummer burger *

Naam en adres huisarts

Verklaringen van de burger

De burger geeft aan op de hoogte te zijn van de COVID-richtlijnen met betrekking tot buitenlandse reizen, en heeft zich geïnformeerd over de vereisten per land van destinatie. (https://diplomatie.belgium.be/nl/Diensten/Op_reis_in_het_buitenland/reisadviezen)
De burger erkent dat het laboratorium NIET verantwoordelijk is voor de aanlevering van het EU Digital COVID Certificate. De burger geeft aan op de hoogte te zijn van de correcte procedures rond het EU Digital COVID Certificate. Deze moeten gedownload worden via de CovidSafeBE-app of sites als www.covidsafe.be of www.mijngezondheid.belgie.be.
De burger gaat akkoord om de prijs van de analyse te betalen (50 €) indien de aangeleverde CTPC foutief is of niet werd doorgegeven of géén aanleiding geeft tot terugbetaling door de mutualiteit.
De burger geeft aan op de hoogte te zijn dat de resultaten niet verschijnen op de algemene online platforms in afwezigheid van de gegevens van een RIZIV-erkende arts.
De burger erkent dat het laboratorium niet financieel verantwoordelijk kan worden gesteld voor bijkomende kosten ten gevolge van laattijdige rapportering of administratieve fouten.

U bent hier